DATI ASSISTITO
Cognome ____________________
Nome _______________________
Data di nascita________________
Cod. fiscale __________________

Scheda  PROGETTO ASSISTENZIALE PERSONALIZZATO (P.A.P.)
e  RIVALUTAZIONE / VERIFICA

T0	Data seduta UVM……………………………………………
T1	Data seduta UVM……………………………………………
T2	Data seduta UVM……………………………………………

UNITA’  VALUTATIVA  MULTIDISCIPLINARE  (SEDE UVM……………………………………………………..)

RUOLO	NOMINATIVO	Coinvolto approfondimento valutativo a T0	Coinvolto approfondimento valutativo a T1	Coinvolto approfondimento valutativo a T2	

					

					

DEFINIZIONE sintetica del PROBLEMA (GLOBALE – SOCIOSANITARIO) a T0

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Responsabile del Progetto (nome/cognome/ruolo)………………………………………………………………………………………………………..

SINTESI   Valutazione Multidimensionale

AREA	SCALA	Valore misurato
T0	Fattori osservabili	Valore misurato
T1	Valore misurato
T2	
Clinico-funzionale	MDS ADL- long form					
	IADL					
	SCHEDA CLINICA					
	SCHEDA INFERMIERISTICA					
Cognitivo-comportamentale	PFEIFFER					
	MDS- COMPORTAMENTO					
	MDS- UMORE					
Socio-ambientale
Relazionale	SCHEDA SOCIALE
- Adeguatezza ambientale

- Copert. Assist. persona

- Copert. Assist. ambiente

- Copert. Assist. relazioni					

						
	CBI					

INDENNITA’ ACCOMPAGNAMENTO
SI…□           NO…□           In corso…□	

PIANO  OPERATIVO    T…………..
Scheda di SINTESI

Obiettivi / Risultati attesi		
Miglioramento/ Rallentamento/ Mantenimento/ Tutela

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….
	
Percorso assistenziale		

RESIDENZIALE

Inserimento permamente RSA…□

Inserimento temporaneo RSA….□	
DOMICILIARE

Residenziale sollievo                                           Semiresidenziale
Inserimento temporaneo RSA…□                         Frequenza  CD…   □
                                                                               Frequenza  CDA…□

Domiciliare indiretto/ integrativo                        Domiciliare diretto
Buono servizio….………………….........□               Servizio pubblico…..□
Contrib. lavoro cura FAMIGLIA…..........□              Servizio privato……..□
Contrib. lavoro cura ASSIST. FAMIL….□               Rete informale……...□	

PIANO  OPERATIVO
Schede di DETTAGLIO e di VERIFICA T1 e T2

RESIDENZIALE	MODULO	Periodo programmato T0	Periodo programmato T1	Periodo programmato T2	
Inserimento
- permanente in RSA   □
- temporaneo in RSA   □	□  Base
□  Motorio
□  Cognitivo
□  Stati vegetativi	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	
VERIFICA  T1  e  T2	Periodo effettuato	Periodo effettuato	Periodo effettuato	
Inserimento
- permanente in RSA   □
- temporaneo in RSA   □	□  Base
□  Motorio
□  Cognitivo
□  Stati vegetativi	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	

DOMICILIARE					
RESIDENZIALE SOLLIEVO	MODULO	Periodo programmato T0	Periodo programmato T1	Periodo programmato T2	
Inserimento temporaneo in RSA	□  Base
□  Motorio
□  Cognitivo
□  Stati vegetativi	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	
VERIFICA  T1  e  T2	Periodo effettuato	Periodo effettuato	Periodo effettuato	
Inserimento temporaneo in RSA	□  Base
□  Motorio
□  Cognitivo
□  Stati vegetativi	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	
SEMIRESIDENZIALE	Accessi / Settimana	Periodo programmato T0	Periodo programmato T1	Periodo programmato T2	
Frequenza CD Anziani		dal …./…. /.… al .…/….. /.…	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	
Frequenza CD Alzheimer		dal …./…. /.… al .…/….. /.…	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	
VERIFICA  T1  e  T2	Accessi / Settimana	Periodo effettuato	Periodo effettuato	Periodo effettuato	
Frequenza CD Anziani		dal …./…. /.… al .…/….. /.…	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	
Frequenza CD Alzheimer		dal …./…. /.… al .…/….. /.…	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	

DOMICILIARE
INDIRETTO / INTEGRATIVO	QUANTITA’	Periodo programmato T0	Periodo programmato T1	Periodo programmato T2	
Contributo per
assist. domiciliare indiretta	€. mese	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	
Contributo per lavoro di cura FAMIGLIA	€. mese	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	
Contributo per lavoro di cura ASSISTENTE FAMILIARE	€. mese	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	
VERIFICA  T1  e  T2	Periodo effettuato	Periodo effettuato	Periodo effettuato	
Contributo per
assist. domiciliare indiretta	€. mese	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	
Contributo per lavoro di cura FAMIGLIA	€. mese	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	
Contributo per lavoro di cura ASSISTENTE FAMILIARE	€. mese	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	dal …./…. /.… al .…/….. /.…	

DOMICILIARE DIRETTO							
Assistenza
Servizio pubblico	ATTIVITA’
programmate T0	Accessi /
settimana	ATTIVITA’
Programmate T1	Accessi /
settimana	ATTIVITA’
Programmate T2	Accessi /
settimana	
Ruolo Operatore							

							

							

DOMICILIARE DIRETTO							
Assistenza
Servizio privato	ATTIVITA’
programmate T0	Accessi /
settimana	ATTIVITA’
Programmate T1	Accessi /
settimana	ATTIVITA’
Programmate T2	Accessi /
settimana	
Ruolo Operatore							

							

DOMICILIARE DIRETTO							
Assistenza
Rete informale	ATTIVITA’
programmate T0	GG /
settimana	ATTIVITA’
Programmate T1	GG /
settimana	ATTIVITA’
Programmate T2	GG /
settimana	
Ruolo							

							

PERIODO PROGRAMMATO  T0    da …./…../…….  a   …../…../……         PERIODO EFFETTUATO  da …./…../…….  a   …../…../……

PERIODO PROGRAMMATO  T1    da …./…../…….  a   …../…../……         PERIODO EFFETTUATO  da …./…../…….  a   …../…../……

PERIODO PROGRAMMATO  T2    da …./…../…….  a   …../…../……         PERIODO EFFETTUATO  da …./…../…….  a   …../…../……

ALTRI  INTERVENTI							
TIPOLOGIA	DESCRIZIONE	

		
VERIFICA  T1  e  T2	DESCRIZIONE	

		

DATA VERIFICA T1 PROGRAMMATA……………………………………..

Sintesi della VERIFICA T1 DEL PIANO OPERATIVO

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DATA VERIFICA T2 PROGRAMMATA………………………………………

Sintesi della VERIFICA T2 DEL PIANO OPERATIVO

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DATA VERIFICA Tn PROGRAMMATA………………………………………

VALUTAZIONE  DEI  RISULTATI  DEL  PROGETTO  ASSISTENZIALE  PERSONALIZZATO  (P.A.P.)

SINTESI  DELLA  VALUTAZIONE  DEI  RISULTATI  (GLOBALI – SOCIOSANITARI)  a  T1

(miglioramento)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(rallentamento/mantenimento)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(peggioramento)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(tutela)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

A SEGUITO DELLA VERIFICA DEL PROGETTO ASSISTENZIALE:

□	è stato modificato il PIANO OPERATIVO

□	è appropriato il PIANO OPERATIVO già definito, che viene riconfermato fino al ……………………..

□	il caso è stato chiuso il …………………..….., perché ……………………………………………………………………………………………

SINTESI  DELLA  VALUTAZIONE  DEI  RISULTATI  (GLOBALI – SOCIOSANITARI)  a  T2

(miglioramento)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(rallentamento/mantenimento)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(peggioramento)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(tutela)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

A SEGUITO DELLA VERIFICA DEL PROGETTO ASSISTENZIALE:

□	è stato modificato il PIANO OPERATIVO

□	è appropriato il PIANO OPERATIVO già definito, che viene riconfermato fino al …………………….

□	il caso è stato chiuso il …………………….., perché ……………………………………………………………………………………………

GUIDA ALLA COMPILAZIONE
Scheda Progetto e Rivalutazione / Verifica

Obiettivo della scheda…………………….	Definire il Progetto Assistenziale Personalizzato e verificare il raggiungimento degli obiettivi assistenziali a seguito di rivalutazione a T1 e T2	
Progetto assistenziale personalizzato…..
P.A.P.	Viene definito dalla UVM e contiene:
-	la definizione sintetica e globale del problema a partire dai bisogni espressi dalla persona e dalla famiglia;
-	i bisogni e le funzionalità evidenziate dalla valutazione multidimensionale;
-	i risultati attesi, misurabili, concreti e definiti nel tempo;
-	il piano operativo, che definisce le azioni/interventi necessari al raggiungimento dei risultati attesi.	
Unità Valutativa Multidisciplinare………...	Sede: indicare se UVM zonale o di presidio distrettuale (in questo caso specificare il presidio).
In tabella vanno indicati solo i presenti alla seduta della UVM:
-	Ruolo: es. medico distretto, mmg, assist. sociale, infermiere, caposala, amministrativo, terap. riabilitazione, specialista (specificare), ecc.
-	Coinvolto approfondimento valutativo: compilare questo campo se il professionista ha partecipato alla raccolta delle informazioni valutative sulla persona nei diversi T previsti.	
Definizione sintetica del problema……….	Il Problema è una definizione sintetica e globale che individua i fattori causali ed eventuali altri determinanti della condizione di bisogno, sulla base delle informazioni raccolte a partire dai bisogni espressi dalla persona e dalla famiglia e nel corso della valutazione cognitivo-comportamentale, funzionale-organica e socio-relazionale ambientale.	
Responsabile del Progetto………………..	È’ il responsabile della realizzazione del progetto assistenziale, cui è affidato il compito di garantire modalità operative idonee ad assicurare la continuità assistenziale, individuando le soluzioni concrete che meglio possono consentire, per l’attuazione del progetto, l’apporto integrato delle professionalità e l’attivazione dei servizi previsti. È il garante del collegamento fra la UVM e la persona assistita o la sua famiglia.	
Sintesi della Valutazione
Multidimensionale…………………………	
Riportare i punteggi ottenuti nelle singole scale / schede delle Procedure valutative multidimensionali.

Per quanto riguarda la scheda clinica: riportare il numero di patologie indicate come causa di non autosufficienza.
Per quanto riguarda la Scheda infermieristica: riportare il livello di complessità.

I fattori osservabili sono gli elementi critici rilevati attraverso la valutazione multidimensionale, sui quali si concentrerà l’assistenza e sui quali si progetterà l’obiettivo assistenziale.
Dovranno pertanto essere espressi in termini di scala di valutazione o subscala o indicatore quali-quantitativo concordato in sede di UVM.	
Indennità di accompagnamento………….	Segnare se la persona percepisce l’indennità o meno o se ha in corso l’iter procedimentale.	
PIANO OPERATIVO……………………..
Scheda di sintesi	Il Piano Operativo è la parte del P.A.P. che definisce le azioni/interventi necessari al raggiungimento degli obiettivi prefissati e dei risultati attesi.

In questa parte della scheda è possibile avere il quadro sintetico del Piano Operativo progettato dalla UVM nel corso di tutto il periodo della presa in carico, monitorando il cambiamento della condizione di salute attraverso la rivalutazione e la comparazione dei valori misurati a T0  - T1 e T2 segnati nella tabella precedente.

Indicare nel titolo della pagina il tempo T al quale fa riferimento la definizione del piano operativo.
Ad ogni modifica degli obiettivi e del percorso assistenziale allegare una nuova pagina di Sintesi.
Se ai diversi T non si rilevano modifiche, confermare invece il piano operativo precedente.

Gli obiettivi/ risultati attesi del P.A.P. definiti a partire dai fattori critici osservati, dovranno essere indicati in modo quanto più dettagliato, specifico e operativo possibile, ed in termini di miglioramento/ rallentamento/ mantenimento/ tutela delle condizioni di salute e di vita della persona.
Ciò permetterà, in sede di rivalutazione di verificare l’obiettivo come risultato atteso in termini di aumento/ diminuzione/ mantenimento del valore ottenuto in una scala (o una subscala o un singolo indicatore quali-quantitativo prescelto).

Es.
A seguito di VMD è stato rilevato come critico il Fattore osservabile: scala BADL, sottoscala/item Alimentazione.
Obiettivo/risultato atteso: migliorare la capacità di alimentarsi autonomamente.
Valore misurato T1 e T2 : indicare il punteggio ottenuto a T1 nella scala totale e nella sottoscala alimentazione e valutarne lo spostamento in termini di miglioramento/ rallentamento/ mantenimento o in termini di peggioramento rispetto al valore misurato a T0.

Indicare infine il percorso assistenziale appropriato programmato dalla UVM.	
PIANO OPERATIVO………………………
Schede di Dettaglio e Verifica a T1 e T2	Nelle schede successive viene definito il dettaglio delle azioni assistenziali indicate sinteticamente nella scheda precedente di sintesi del Piano Operativo:
-	dettaglio del Percorso Residenziale: permamente/ temporaneo (non di sollievo)
-	dettaglio del Percorso Domiciliare: residenziale di sollievo/ semiresidenziale/ indiretto-integrativo/ diretto

Il percorso residenziale prevede l’indicazione della tipologia modulare nella quale si prevede l’inserimento permanente o temporaneo, come da Delib.402/04:
-	Non autosufficienza stabilizzata = Modulo base
-	Disabilità prevalentemente di natura motoria = Modulo motorio
-	Disabilità prevalentemente di natura cognitivo- comportamentale = Modulo cognitivo
-	Stati vegetativi persistenti e terminali = Modulo stati vegetativi

Il percorso semiresidenziale prevede l’indicazione della tipologia del Centro Diurno e del numero degli accessi settimanali programmati:
-	Centro diurno anziani
-	Centro diurno Alzheimer

Il percorso domiciliare indiretto/integrativo comprende:
-	Contributo per assistenza domiciliare indiretta: è il contributo economico erogato alla famiglia per l’acquisto di servizi e prestazioni private.
-	Contributo lavoro cura FAMIGLIA: è il contributo economico che viene erogato alle famiglie che si impegnano ad assistere la persona al domicilio, affrontandone anche i costi.
-	Contributo lavoro cura ASSIST. FAMILIARE: è il contributo economico che viene erogato alle famiglie che hanno un assistente familiare/ badante con contratto di lavoro regolare.

Il percorso domiciliare diretto comprende:
-	l’assistenza erogata dal servizio pubblico: riguarda tutti i servizi a gestione diretta e indiretta erogati dal servizio pubblico sociosanitario, es. mmg, a.s., inferm, ota, oss, ecc.;
-	l’assistenza erogata dal servizio privato: comprende tutti servizi erogati da attori diversi da quelli ricompresi nel servizio pubblico e prescinde dal soggetto che copre la spesa (es. l’assistente familiare/badante è servizio privato anche quando coperto con contribuzione pubblica);
-	l’assistenza erogata dalla rete informale: familiare e non familiare, es. vicini di casa, amici, volontariato.

Tutte le attività indicate nel percorso domiciliare sono classi di prestazioni programmate. Si tratta infatti solitamente di PAP che hanno una validità temporale cha va dai 3 ai 6-12 mesi. Il dettaglio delle prestazioni effettuate sarà registrato nel diario giornaliero tenuto presso il domicilio della persona e/o presso il distretto, così come tutte le modifiche non sostanziali del piano operativo.	
Altri interventi………………………………	Specificare quali altre azioni/ interventi vengono progettate per la persona e fanno parte del PAP.
Es. Eliminazione barriere architettoniche, contributo affitto, contributo ad integrazione del reddito, sorveglianza attiva, trasporto sociale, ecc.
Nelle DESCRIZIONI indicare brevemente i parametri temporali e quantitativi dell’intervento.	
Data verifica programmata……………….	La rivalutazione è prevista:
- secondo le scadenze programmate dalla UVM in sede di progettazione;
- al bisogno, cioè a seguito di segnalazione di una modifica sostanziale delle condizioni di salute dell’assistito.	
Sintesi della verifica del piano operativo..	Riguarda la verifica relativa allo svolgimento o meno del Piano operativo, così com’era stato programmato.
Non riguarda la condizione di salute della persona o il raggiungimento o meno degli obiettivi.
Indicare sinteticamente se il Piano operativo ha subito lievi modifiche, se è stato effettuato o meno e, in caso negativo, il perché.	
Valutazione dei risultati del progetto…….
assistenziale personalizzato	Indicare sinteticamente i risultati del Progetto assistenziale personalizzato, in termini di miglioramento/ rallentamento/ mantenimento/ peggioramento/ tutela, della condizione di salute della persona e come l’UVM decide di procedere nel percorso assistenziale.	

ALLEGATO SUB 2/B delibera di assemblea n. 53 del 28.11.2011 - scheda PAP  (DGRT n. 700 dell1.8.2011 e DD n. 3915 del 18.8.2011