ALLEGATO C

ASSISTENZA DOMICILIARE EROGATA DA OPERATORI INDIVIDUALI – ASSISTENTE FAMILIARE 
(L.R. 28 dicembre 2009, n. 82 e DPRG 3 marzo 2010, n. 29/R)

Io sottoscritto/a ………………………………. nato/a a ……………..…………  Prov. …. il ………….. e residente a ……………….……….….. Prov. … in Via …………………………….…………… n° ….. Tel. …………….….….. C.F. ……………………………………………………………………………........
   per me stesso/a
   per la persona assistita: Sig./Sig.ra ………….……………………..………………………..……………………………………
      in qualità di ………………………………………………………………………………………………………………………
      Munito di delega e fotocopia del Documento di Identità.
      nato/a a ………………….…………... Prov. … il ……………… e residente a ……………..…..……......................................                             
      Prov. … in Via …………………………………………….………………..… n° …….. Tel. ..………………………………..
      C.F. ……………………………………………………………………………………………………………………………….
e, a tal fine, consapevole delle responsabilità civili e penali in caso di dichiarazioni false e mendaci, ai sensi e per gli effetti degli art. 75 e 76 del DPR 445/00 e ai sensi dell’art. 47 del citato DPR

          DICHIARO
in base alla lettera a), comma 1, art. 11, della LR 82/2009 

Che l’Assistente familiare Sig.ra ………………………………………………………………………………………………. assunta e per la quale è stato concesso da  codesto Ente un Assegno di Cura in data ___/___/___ :
•	Ha maturato sufficiente esperienza* (almeno 6 mesi anche presso altro utente o struttura organizzativa) per offrire il servizio con le caratteristiche previste dal Regolamento SdS. 
•	È in possesso di titoli e/o attestati specifici:
o	Sì*
o	No 			
•	Ha definito e aggiorna periodicamente, d’intesa con l’assistito e la sua famiglia, il piano di lavoro, tenendo conto dei bisogni assistenziali e relazionali, delle capacità residue dell’assistito, delle caratteristiche dell’ambiente di vita e del PAP. Di tale piano vengono verificati mensilmente i risultati.
•	Conosce a sufficienza la lingua italiana.
•	Informa chiaramente e tempestivamente l’assistito e la famiglia in caso di assenze impreviste o improvvise.
•	Cura adeguatamente la comunicazione con i familiari/rappresentanti legali, in merito alla gestione del rapporto assistenziale e in caso di eventi critici.
•	Risponde prontamente ad eventuali reclami.

*il possesso di titoli e/o attestati specifici o l’aver maturato nel settore un’esperienza di almeno 6 mesi (da rendere disponibili in caso di controllo), costituisce credito formativo per l’acquisizione del titolo entro un periodo massimo di 3 anni. 

Data ……………………………………..				Firma ……………………………………………