ALLEGATO B
SCHEDA DI SINTESI P.A.P. / PATTO CON L’UTENTE

PRESIDIO TERRITORIALE ______________ Assistente Sociale  _____________________________
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DATI DELL’ASSISTITO
Cognome  …….…………………………………. Nome ……………………………………….……..……..
Luogo e data di nascita ………………………………….………………. residenza in ………………..…….
Via  ……………………………….………………………………..……………… Tel. ………………….....
C.F. ……………………………………………………………………………………………………………
Persona o parente di riferimento ………………………….…………………………………………………..
Luogo e data di nascita ………………………………….………………. residenza in ………………..…….
Via  ……………………………….………………………………..……………… Tel. ………………….....
C.F. ……………………………………………………………………………………………………………
Medico di Medicina Generale …………………………………………….…...….. Tel. …………………….
DATI DELL’ASSISTENTE FAMILIARE
•	Care giver familiare ……………………………………………………………………………..…….…….
•	Assistente Familiare a pagamento esterno alla famiglia ……………………………………….……….…...
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DIAGNOSI CLINICA:
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PRINCIPALI PROBLEMATICHE SOCIOSANITARIE:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LIVELLO DI ISOGRAVITA’ ……………………………………………………………………………...
VALORI MISURATI E FATTORI OSSERVABILI:
…………………………………………………………………………………………………………………
OBIETTIVI DA RAGGIUNGERE: 
…………………………………………………………………………………………………………………
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ATTIVITÀ E AZIONI DI CURA PREVISTE (tra quelle elencate all’art. 5 del Regolamento SdS):
•	Cura delle operazioni per l’igiene personale quotidiana;
•	cura delle operazioni periodiche di pulizia completa della persona;
•	aiuto nell’alzata e messa a letto;
•	aiuto o controllo nella preparazione e/o assunzione dei pasti;
•	somministrazione dei pasti;
•	assistenza ed aiuto nella deambulazione, mobilizzazione, vestizione e nella gestione delle altre attività quotidiane, anche avvalendosi degli ausili ritenuti opportuni;
•	controllo e sorveglianza diurni e per il riposo notturno;
•	attività per il mantenimento di idonee condizioni igienico sanitarie dell’ambiente di vita dell’anziano;
•	prevenzione delle piaghe da decubito, anche avvalendosi degli ausili ritenuti opportuni;
•	aiuto o controllo nell’espletamento delle normali attività quotidiane, sia all’interno dell’abitazione che in rapporto con l’esterno;
•	attività per la prevenzione ed il mantenimento delle residue capacità psico-fisiche dell’anziano;
•	collaborazione con il medico di medicina generale e con i servizi socio sanitari territoriali in riferimento allo stato di salute e di benessere dell’anziano, nonché per tutti quegli interventi e prestazioni domiciliari che si rendano necessari.

ALTRI INTERVENTI DOMICILIARI DI ASSISTENZA ATTIVI:
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AZIONI DI SUPPORTO E VERIFICHE PREVISTE:
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Proposta di Assegno di Cura mensile a favore dell’anziano di Euro ………..……………..  (con importo  definito nel Regolamento SdS)  dal ……………………….. …………. Al ………………………………….        

Luogo e data …………………………
           Assistito/Parente                            Coordinatore U.V.M.                     A.S. Responsabile del PAP    
………………………                 ……….………………………	…………………………………

Io sottoscritto parente/caregiver familiare ______________________________________________ mi impegno personalmente ad assolvere al compito di cura dell’anziano e a non avvalermi di personale privato non regolarizzato per l’assistenza dello stesso; a fornire le azioni di cura sopra specificate collaborando in modo attivo con gli operatori del servizi socio sanitari territoriali, e in particolare  con l’Assistente Sociale nella sua azione di sostegno e verifica.

Il caregiver
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