Allegato 3
da compilare a cura dei singoli professionisti sanitari infermieri e fisioterapisti in possesso di abilitazione professionale

Alla SOCIETÀ DELLA SALUTE PRATESE

MANIFESTAZIONE D'INTERESSE PER
L'ISCRIZIONE NELL'ELENCO DEGLI OPERATORI EROGATORI DI PRESTAZIONI DI CUI ALLE TABELLE 1, 2 e 4 DELL'AVVISO REGIONALE: “INTERVENTI DI SOSTEGNO ALLE CURE DOMICILIARI” (Decreto regionale n. 27538/2023)

PR FSE+ 2021-2027

Progetto IGEA Cod. 312742 CUP  G39G24000280006

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________ 
nato/a a____________________(__) il ___ /___/____/ C.F.__________________________
residente in ________________ (cap _______) Via ________________________________
Tel.________________, e-mail ______________________ PEC ______________________
MANIFESTA INTERESSE per l'iscrizione nell'elenco degli operatori per l'erogazione dei seguenti servizi e prestazioni per sostegno ai servizi di cura domiciliare (selezionare l’azione e i relativi pacchetti intervento che ci si candida ad erogare)
AZIONE 1 – Servizi di continuità assistenziale ospedale-territorio:   □   SI	  □   NO
Tipologia di intervento	Operatori	SI	NO	
Interventi di supporto e monitoraggio attività di base di igiene e mobilizzazione, educazione caregiver	OSA/OSS/ADB	□	□	
Educazione, addestramento, medicazioni semplici, altre prestazioni non invasive (es. test rapido glicemia, clisma evacuativo, rilevazione parametri vitali)
Educazione e gestione catetere vescicale, educazione, gestione e medicazione stomie, terapia endovenosa idratante, medicazione semplice	Infermiere	□	□	
Riattivazione, Addestramento uso ausili semplici, educazione del caregiver
Trattamento riabilitativo (in relazione al quadro funzionale), supporto al self management	Fisioterapista	□	□	
AZIONE 2 – Percorsi per la cura ed il sostegno familiare di persone affette da demenza:  	 □   SI		  □   NO
Tipologia di intervento	Operatori	SI	NO	
Interventi di supporto e monitoraggio attività di base di igiene, prevenzione cadute, informazione caregiver	OSA/OSS/ADB	□	□	
Analisi iniziale a domicilio svolta dallo psicologo esperto in geriatria per definizione del Progetto Educativo e restituzione alla famiglia	Psicologo	□	□	
Intervento di psico educazione al caregiver, monitoraggio e revisione del Progetto educativo da parte dello Psicologo e restituzione alla famiglia. Attività di formazione e sostegno all'Educatore/Animatore sul caso specifico				
Formazione del caregiver e dell’ambiente socio-familiare, in base al Progetto Educativo, all’utilizzo della metodologia di stimolazione cognitiva ed occupazionale; stimolazione cognitiva ed occupazionale del paziente mediante intervento diretto di un educatore/animatore, stimolazione cognitiva ed occupazionale prolungata “di mantenimento” del paziente mediante l’intervento del caregiver	Educatore Professionale	□	□	
Interventi del fisioterapista per il mantenimento funzionale dell'assistito e per il trasferimento di competenze al caregiver per dare continuità alla attività per conseguire gli obiettivi stabiliti	Fisioterapista	□	□	
Interventi di stimolazione neurocognitiva/riabilitazione neuropsicologica - gruppo chiuso	Psicologo/ Neuropsicologo	□	□	
Interventi di fisioterapista per AFA a gruppi chiusi 	Fisioterapista 	□	□	
Supporto psicologico alla famiglia - gruppo chiuso	Psicologo	□	□	
AZIONE 4 – Servizi di assistenza a minori con disabilità e alle loro famiglie:
  	 □   SI		  □   NO
Tipologia di intervento	Operatori	SI	NO	
Attività di supporto e assistenza nelle attività quotidiane come la cura dell’igiene personale, l’alimentazione e la mobilità	OSA/OSS/ADB	□	□	
Pianificazione e gestione del processo assistenziale domiciliare.
Assistenza infermieristica con carattere preventivo, curativo, riabilitativo	Infermiere	□	□	
Intervento di psico educazione al caregiver, monitoraggio e revisione del Progetto educativo da parte dello Psicologo e restituzione alla famiglia. Attività di formazione e sostegno all'Educatore/Animatore sul caso specifico	Psicologo	□	□	
Formazione del caregiver e dell’ambiente socio-familiare in base al Progetto Educativo	Educatore Professionale	□	□	
Interventi del fisioterapista per il mantenimento funzionale dell'assistito e per il trasferimento di competenze al caregiver	Fisioterapista	□	□	

a tal fine DICHIARA:
•	di essere in possesso del seguente titolo di studio ________________________________________________________________
•	di essere iscritto all’albo professionale (ove previsto) ______________________ dal __/__/__ con numero__________
•	di avere una comprovata esperienza per l’erogazione dei servizi selezionati che il professionista si candida ad erogare

•	___________________________________________________________ dal __/__/__ al __/__/__ 
•	___________________________________________________________ dal __/__/__ al __/__/__ 
•	___________________________________________________________ dal __/__/__ al __/__/__ 
•	___________________________________________________________ dal __/__/__ al __/__/__ 

•	Altre informazioni che si ritiene utile fornire al fine della valutazione della manifestazione d'interesse (max 1 pagina) :

	
DICHIARA inoltre
•	di aver letto l'Avviso per manifestazione d'interesse della Sds Prato e l'Avviso regionale “INTERVENTI DI SOSTEGNO ALLE CURE DOMICILIARI” (Decreto regionale n. 27538/2023 e di accettare quanto in essi previsto;
•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003 che i dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
(luogo e data) (firma)
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N.B. Allegare copia del documento di riconoscimento del sottoscrittore, in corso di validità.