ALLEGATO 2

FAC-SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
Avviso pubblico per la presentazione di manifestazione di interesse relativa alla co-progettazione dell’attività “A.4 Attivazione di sostegni” da realizzare nell’ambito dei 2 Progetti presentati dalla SdS Area Pratese nell’ambito del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) M5C2 -  Investimento 1.2 “Percorsi di autonomia per persone con disabilità”.
         
Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________ prov. _______________il_________________________ residente a _______________________________prov. _____________ C.A.P._________ via/piazza _________________________________________________ n. ________________ codice fiscale _____________________________________ in qualità di legale rappresentante dell’ETS (Ente Terzo Settore) __________________________________ avente forma giuridica_________________________________codice fiscale ____________________________ partita I.V.A. _____________________________________sede legale (indirizzo completo di CAP) _______________________________________________________________________________________                    
                
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilità ed avendone piena conoscenza, consapevole delle responsabilità penali derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, concessi sulla base di una dichiarazione non veritiera, richiamate dagli artt. 75 e 76 del medesimo decreto                                                                       

DICHIARA
(N.B. Le dichiarazioni contenute nel presente modello sono da rendere, salvo diversa specifica, da parte di tutti i partecipanti)
•	che l’ETS:
- ha la seguente forma giuridica ………………………………..…………………………………………………………
- ha il seguente codice fiscale ............……………....................………................................................................................
- ha la seguente partita IVA ...............……………................………....................................................................................
- ha il seguente oggetto sociale: …..…………….………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………
ed esercita le seguenti attività: ………………….……………………………..……………………………………………
…………………….....……………………………..………………………………………………………………………
- ha sede legale in: ………...............………................……………...……………………………………………..……….
via …………………………………………………………………….…………………………. n. ……………………
- ha sede operativa in: ………...............………................……………...……………………………………………..…

via …………………………………………………………………….…………………………. n. ……………………

- ha domicilio fiscale in: ……….………......................……………………………………………………………….
via ………………………………………….…...…………………………………………………. n. …………………
- ha i seguenti recapiti: telefono: ……………………………… pec: ……………………………………………… posta elettronica non certificata: …………………………………
(N.B. La dichiarazione di cui al punto successivo è da rendere in caso di firma congiunta)
•	 che in base allo statuto o atto costitutivo i poteri di amministrazione sono attribuiti alla/e seguente/i persona/e:
………………… …………………..(cognome e nome), nato/a  a ……...………… il …….…… C.F. …………..…….
………………… …………………..(cognome e nome), nato/a  a ……………....… il …….…… C.F. …………………                              
•	che in base allo statuto o atto costitutivo la rappresentanza legale è attribuita alle seguenti persone:
- ………………………..…………… nato/a  a ……..……………… il ……………… C.F. …….………………………
carica sociale ………………………….. data di nomina ………….………… data di scadenza ……………………….
- ……………………….……….…… nato/a  a …………………… il ………..……… C.F. ……….……………………
carica sociale ……….……….….…….. data di nomina ……...……...…...… data di scadenza …………………..………
(N.B. aggiungere righe per ulteriori partner diversi dal capofila)

•	(dichiarazione da rendere solo in caso di firma congiunta) che il/i seguente/i legale/i rappresentante/i: …………………………………………………………………………………………………………………
ha/hanno firma congiunta con il/i seguente/i altro/i legale/i rappresentante/i:
……………………….………………………………………………………………………………………………
e che per la presentazione della domanda di partecipazione  □ è necessaria □ non è necessaria  (barrare l’opzione prescelta)  la firma congiunta fra n. ……………… legali rappresentanti;
                                                                                        
DICHIARA INOLTRE
1.	di essere in possesso dei requisiti di idoneità morale e professionale per stipulare convenzioni con la Pubblica Amministrazione e di non trovarsi in alcuna situazione soggettiva che possa determinare l’esclusione dalla presente selezione e/o l’incapacità a contrare con la Pubblica Amministrazione;
2.	l’insussistenza delle cause di esclusione previste dall’art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016;
3.	che l’Ente rappresentato è iscritto nel RUNTS (Registro Unico Nazionale del Terzo Settore), fermo restando il regime transitorio di cui all’ art. 101, comma 3, del D.Lgs n. 117/2017; 
4.	di esercitare, in via esclusiva o principale, una o più attività di interesse generale di cui all’Art. 5 del Codice del Terzo Settore (D.Lgs n. 117/2017);
5.	l’assenza di ipotesi di conflitto di interesse previste dalla legislazione vigente; 
6.	di essere in possesso di comprovata esperienza nello svolgimento di attività ed interventi finalizzati all’inclusione sociale e/o all’autonomia delle persone con disabilità, per almeno 12 mesi negli ultimi 3 anni (anche non continuativi), realizzati per pubbliche amministrazioni:

Pubblica Amministrazione	Data (da – al)	Servizio	

			

7.	di essere in possesso di tutti i requisiti, anche qui non elencati, richiesti dall’Avviso; 
8.	 di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell’avviso;

ATTESTA  ALTRESÌ

di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del presente avviso, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’articolo 7 del medesimo decreto legislativo.

Data _____________________________

Timbro e firma
del Legale Rappresentante

N.B.: Allegare copia di un documento d’identità in corso di validità del Legale Rappresentante del soggetto capofila