ALLEGATO 1
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Avviso pubblico per la presentazione di manifestazione di interesse relativa alla co-progettazione dell’attività “A.4 Attivazione di sostegni” da realizzare nell’ambito dei 2 Progetti presentati dalla SdS Area Pratese nell’ambito del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) M5C2 -  Investimento 1.2 “Percorsi di autonomia per persone con disabilità”.

Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________ prov. _______________il_________________________ residente a _______________________________prov. _____________ C.A.P._________ via/piazza _________________________________________________ n. ________________ codice fiscale _____________________________________ in qualità di legale rappresentante dell’ETS (Ente Terzo Settore) __________________________________ avente forma giuridica_________________________________codice fiscale ____________________________ partita I.V.A. _____________________________________sede legale (indirizzo completo di CAP) _______________________________________________________________________________________                    

CHIEDE
1) di partecipare alla procedura di evidenza pubblica finalizzata all’individuazione di un Ente del Terzo Settore disponibile alla co-progettazione di cui all’oggetto;

2) di partecipare alla procedura in oggetto nella seguente forma:
□ esclusivamente come soggetto singolo
oppure                                                           
□ come membro capofila di più soggetti costituiti in partnership e partecipa alla presente selezione in partenariato con i seguenti soggetti:
Ente Terzo Settore ______________________________ avente sede legale in __________________________ (Prov.) _____ via _________________________________________n. ___ codice fiscale ________________________ partita I.V.A. _____________________________ e-mail ____________________________ pec __________________________________
 (N.B. aggiungere righe per ulteriori partner diversi dal capofila)
Il soggetto capofila dichiara di assumere l’impegno alla costituzione di una Associazione Temporanea di Scopo (ATS) finalizzata alla co-progettazione e di stipulare la convenzione in nome e per conto dei soggetti associati.
3) di essere in possesso, ai fini della partecipazione alla procedura, dei requisiti generali e speciali previsti nell’Avviso 
4) che nei confronti dell’Ente rappresentato non sussiste alcuna delle ipotesi previste dall’art. 80 del Decreto legislativo n. 50/2016 e che tale dichiarazione è resa per sé e per tutti i soggetti contemplati dalla richiamata disposizione;
5) di non versare in alcune delle ipotesi di conflitto di interesse previste dall’art. 42 del D. Lgs. n. 50/2016;
6) di avere letto, compreso, conoscere ed accettare senza riserva alcuna l’Avviso pubblico e i relativi Allegati;
7) che le eventuali comunicazioni in ordine alla presente procedura dovranno essere effettuate al seguente indirizzo e-mail o pec  ____________________________________________________________ ;
8) di essere informato che i dati raccolti anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa e che saranno trattati nel rispetto di quanto previsto dal Regolamento (UE) 679/2016;  
SI   IMPEGNA
a comunicare tempestivamente ogni variazione relativa alla titolarità, alla denominazione o ragione sociale, alla rappresentanza, all'indirizzo della sede ed ogni altra rilevante variazione dei dati e/o requisiti richiesti per la partecipazione alla fase di co-progettazione.

Data _____________________________
                                                                                                                        Timbro e firma                                                                                                                        del Legale Rappresentante

N.B.: Allegare copia di un documento d’identità in corso di validità del sottoscrittore