ALL. 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Alla Società della Salute Area Pratese

Oggetto: Domanda di partecipazione all’Avviso pubblico finalizzato all’individuazione di un Ente del Terzo Settore per l’attivazione di co-progettazione ai sensi dell’Art. 55 D.Lgs 117/2017 e successiva stipula di convenzione per lo svolgimento di attività inerenti i progetti di “Promozione del sistema territoriale toscano per lo sviluppo di una rete integrata di servizi pubblici per l’assistenza generale alle vittime di ogni tipologia di reato e di promozione di percorsi di giustizia riparativa in ottemperanza alle disposizioni della Direttiva 2012/29/UE”
Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________ prov. _______________il_________________________
residente a ______________________________________________________prov. _____________ C.A.P._________ via/piazza _________________________________________________ n. ________________ codice fiscale _____________________________________ in qualità di legale rappresentante dell’ETS (Ente Terzo Settore) __________________________________ avente forma giuridica_________________________________________________________________________________
codice fiscale ____________________________ partita I.V.A. _____________________________________
sede legale (indirizzo completo di CAP) ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________                         

CHIEDE
1) di partecipare alla procedura di evidenza pubblica finalizzata all’individuazione di un Ente del Terzo Settore disponibile alla co-progettazione di cui all’oggetto

2) di partecipare alla procedura in oggetto nella seguente forma:
□ esclusivamente come soggetto singolo
oppure                                                           
□ come membro capofila di più soggetti costituiti in partnership e partecipa alla presente selezione in partenariato con i seguenti soggetti:
Ente Terzo Settore ______________________________ avente sede legale in __________________________ (Prov.) _____ via _________________________________________n. ___ codice fiscale ________________________ partita I.V.A. _____________________________ e-mail ____________________________ pec __________________________________
 (N.B. aggiungere righe per ulteriori partner diversi dal capofila)
Il soggetto capofila dichiara di assumere l’impegno alla costituzione di una Associazione Temporanea di Scopo (ATS) finalizzata alla co-progettazione e di stipulare la convenzione in nome e per conto dei soggetti associati.
3) di essere in possesso, ai fini della partecipazione alla procedura, dei requisiti generali e speciali previsti nell’Avviso 

4) che nei confronti dell’Ente rappresentato non sussiste alcuna delle ipotesi previste dall’art. 80 del decreto legislativo n. 50/2016 e che tale dichiarazione è resa per sé e per tutti i soggetti contemplati dalla richiamata disposizione;
[in alternativa]
che nei confronti dei seguenti soggetti ……………………………………………………… opera la seguente causa di esclusione, prevista dall’art. 80 del D. Lgs. n. 50/2016 ………………………… e pertanto, l’Ente dal sottoscritto rappresentato ha attivato apposita condotta dissociativa, come desumibile dalla documentazione allegata alla presente;

5)	di non versare in alcune delle ipotesi di conflitto di interesse previste dall’art. 42 del D. Lgs. n. 50/2016;

6) di avere letto, compreso, conoscere ed accettare senza riserva alcuna l’Avviso pubblico e i relativi Allegati;
7) che le eventuali comunicazioni in ordine alla presente procedura dovranno essere effettuate al seguente indirizzo e-mail o pec  ____________________________________________________________ ;
8) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003 e s.m.i. che i dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. 
SI   IMPEGNA
a comunicare tempestivamente ogni variazione relativa alla titolarità, alla denominazione o ragione sociale, alla rappresentanza, all'indirizzo della sede ed ogni altra rilevante variazione dei dati e/o requisiti richiesti per la partecipazione alla fase di co-progettazione.
Data _____________________________
                                                                                                                        Timbro e firma 
                                                                                                                       del Legale Rappresentante

N.B.: Allegare copia di un documento d’identità in corso di validità del sottoscrittore