Allegato
								
Alla SdS Area Pratese 
 sdsareapratese@legalmail.it 

Avviso di Manifestazione di Interesse rivolto a soggetti del terzo settore accreditati per il Servizio di Assistenza Domiciliare interessati all’inserimento nell’Albo dei Soggetti Qualificati per la fornitura di prestazioni e servizi di Assistenza Domiciliare nel territorio dell’Area Pratese – CUP G69G23000080007 

Domanda partecipazione

Il/la sottoscritto/a ……………………………………………       
nato a  …………………………… il …………………… 
Codice Fiscale ……………………………………………………………….  in qualità di legale rappresentante dell’Ente del Terzo Settore …….…………………………… ………………….………..….  C.F. ………………………………………..., presa visione dell’Avviso di Manifestazione di Interesse, ai fini della costituzione dell’albo dei soggetti del terzo settore accreditati per il Servizio di Assistenza Domiciliare interessati all’inserimento nell’Albo dei Soggetti Qualificati per la fornitura di prestazioni e servizi di Assistenza Domiciliare nel territorio dell’Area Pratese.

MANIFESTA L’INTERESSE

a partecipare all’Avviso emesso dalla SdS Area Pratese per la costituzione dell’eAlbo dei Soggetti Qualificati per la fornitura di prestazioni e servizi di Assistenza Domiciliare nel territorio dell’Area Pratese .

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali applicabili in caso di dichiarazioni false, 
 
D I C H I A R A
sotto la propria personale responsabilità ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR 445/2000, come modificati dalla L. 183/2011:

Di essere il legale rappresentante di ……………………………………………..
partita  IVA/CF ……….………………
con sede legale in ……………………….……… Via………………………………………  
con sede operativa in ………………………….…..… Via…………………….…………… 
telefono per comunicazioni inerenti l’avviso ……………………………….
indirizzo di posta certificata ……………………………..………………….
indirizzo e-mail per comunicazioni inerenti l’avviso ………………………………..……….

Si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo, sollevando l’Amministrazione da responsabilità in caso di mancata o tardiva comunicazione del cambiamento del domicilio indicato nella domanda.

DICHIARA  inoltre:

a)	 che l’ETS …………………………………………..………….. è in possesso di:
•	Iscrizione al RUNTS  n. ……………………………….
•	Iscrizione al Registro delle Imprese n. ……………..
•	Autorizzazione rilasciata dal Comune di ……………………………………..… in data ………………..;
•	Accreditamento Istituzionale rilasciato da …………..………………..……… con atto n. ……………... del ……..…..…………… ;

b)	 di accettare l’applicazione della tariffa oraria delle prestazioni di assistenza domiciliare fissata in 22,50 euro (iva esclusa)

c)	 di accettare che saranno retribuite esclusivamente le prestazioni effettivamente erogate; 

d)	 di assicurare la capacità produttiva ed organizzativa per garantire i servizi di cui al 	presente avviso secondo gli standard e i requisiti richiesti da SdS;

e)	di garantire quanto previsto dal Progetto di Servizio allegato all’Avviso in oggetto e manifesta la disponibilità all’attuazione delle prestazioni di (scelta facoltativa dell’ETS da barrare di seguito):

[..] Risanamento Abitativo
[..] Assistenza domiciliare socio-assistenziale per persone affette da malattie infettive poste in isolamento o quarantena

f)	 che il personale sanitario e assistenziale impegnato nelle attività oggetto dell’Avviso non si trova in situazioni di incompatibilità rispetto alla L. 412/91 e L. 662/96; 

g)	 di assicurare gli adempimenti degli obblighi di autorizzazione e di accreditamento;

h)	 di essere in possesso di polizza assicurativa, così come dettagliata all’art. 13 del Progetto di Servizio (in alternativa: di essere disposto a stipulare suddetta polizza prima della sottoscrizione dell’accordo contrattuale);

i)	l’assenza di condanne penali o misure di prevenzione o sicurezza per reati contro il patrimonio, la Pubblica Amministrazione, o per reati di tipo mafioso sulla base della normativa vigente;

j)	di aver preso visione di tutte le disposizioni del presente avviso e di impegnarsi a presentare, all’atto di sottoscrizione della convenzione, eventuale ulteriore documentazione richiesta da SdS, ove necessario;

k)	 di essere consapevole che:
•	l’Avviso di Manifestazione di Interesse di essere consapevoli che non costituisce necessariamente impegno per SdS di instaurare future convenzioni;
•	SdS si riserva, a proprio insindacabile giudizio, la facoltà di modificare, sospendere o revocare l’Avviso in questione, qualora ricorrano motivi di pubblico interesse o disposizioni di legge, senza che in capo alla stessa sorga alcun obbligo specifico in ordine alla prosecuzione dell’attività negoziale;
•	SdS si riserva la possibilità di variare la quantità delle prestazioni e relativo budget annuale, senza che insorga pretesa da parte dei soggetti partecipanti all’Avviso. 

Il sottoscritto ………………………………………. consapevole delle conseguenze derivanti in caso di rilascio di dichiarazioni false, dichiara sotto la propria responsabilità che ogni dichiarazione resa risponde a verità. A tal fine allega copia di valido documento di identità ai sensi degli artt. 38, 45 e 46 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i..

Data ………………………..  Firma …………………………………………………

Allegati alla domanda
•	copia fotostatica di valido documento di identità del sottoscrittore;
•	progetto di gestione migliorativo e  documentazione comprovante le attività professionali precedenti e riguardanti l'oggetto dell'accreditamento;
•	Carta dei Servizi e materiale informativo, contenente un propria presentazione così come richiesto all’art. 5.2 del Progetto di Servizio.