Allegato C)  al Provvedimento del Direttore SdS n. 138 del 11.08.2022

Dichiarazione sostitutiva ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000 attestante il possesso di tutti i requisiti di partecipazione all’Avviso

Alla Società della Salute Area Pratese

MANIFESTAZIONE D'INTERESSE 
alla costituzione di una Associazione Temporanea di Scopo (ATS) con la Società della Salute Pratese nel ruolo di soggetto capofila, per la progettazione partecipata di Servizi di accompagnamento al lavoro per persone svantaggiate – seconda edizione. Avviso  Regione Toscana – Decreti nn. 14522 del 13.07.2022  e  14657 del 21.07.2022 –  finanziamento del Fondo Sviluppo e Coesione.

Il/La sottoscritto/a ____________________________________ nato/a a____________________(__) il ___ /___/____/ C.F.____________________________ residente in _____________ (cap _____) Via ___________________________ n.________ in qualità di legale rappresentante di  _______________________________________________________________ avente sede legale in _________________________ (cap _____) Via ________________________________________________ ____________ n.________ C.F./P.IVA ___________________________________________ Tel.______________,  e-mail ___________________  PEC _________________ avente la seguente forma giuridica: _______________________________________________________________
CHIEDE
di partecipare all'attività di co-progettazione finalizzata alla presentazione in ATS con altri soggetti di un progetto a valere sull'Avviso Regionale per i Servizi di accompagnamento al lavoro per persone svantaggiate – seconda edizione  in qualità di soggetto partner

barrare la casella che interessa

 |_| soggetto partner singolo                  |_| soggetto capofila di costituendo raggruppamento

 |_| consorzio

Se partner di costituendo raggruppamento  indicare i soggetti con i quali intende associarsi per la presentazione della proposta progettuale alla Società della Salute Pratese

DENOMINAZIONE CAPOFILA		
DENOMINAZIONE ASSOCIATA		
DENOMINAZIONE ASSOCIATA		
DENOMINAZIONE ASSOCIATA		

Se consorzio indicare i soggetti consorziati esecutori 

DENOMINAZIONE consorziata 1		
DENOMINAZIONE consorziata 2		
DENOMINAZIONE consorziata 3		
…..		

 A tal fine, ai sensi del DPR 445/2000 artt. 46 e 47 consapevole degli effetti penali per dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi ai sensi dell'articolo 76 del citato DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità. 
Dichiara di non trovarsi 
a)	in procedimenti pendenti per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 3, della legge n. 1423/1956 e s.m.i. o di una o più cause ostative previste dall'art. 10, della legge n. 575/1965 e s.m.i;
b)	in una delle cause di decadenza, divieto o sospensione di cui all’art. 67 del D. Lgs. 6 settembre 2011 n. 159 e dei tentativi di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 4, del D.Lgs. 8 agosto 1994, n. 490;
c)	in sentenze di condanna passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e determinano l’incapacità a contrattare con la PA, o condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18.
d)	in violazioni del divieto di intestazione fiduciaria posto dall'art. 17, della legge del 19 marzo 1990, n. 55;
e)	in violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito;
f)	in gravi negligenze o malafede nell'esecuzione di prestazioni professionali derivanti da procedure di gara finanziate con fondi comunitari e/o nazionali;
g)	in violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito;
h)	in sanzioni interdittive di cui all'art. 9, comma 2, lett. c), del d.lgs. n. 231/2001 e s.m.i., o di altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'art. 36-bis, comma 1, del d.l. 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248.
i)	in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo e in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione del proprio stato, ovvero di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e che tali circostanze non si sono verificate nell’ultimo quinquennio.

FIRMA 
del legale rappresentante o dei legali rappresentanti in caso di costituendo raggruppamento* 
*allegare documento/i di identità