MODULO B 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
Ai sensi degli artt. 19 e 47 del d.p.r. n. 445 del 28.12.2000.

Il/La sottoscritto/a________________________________________ nato/a a ______________________, (Prov. __), il _____________ residente in ___________________, (Prov. ____), Via _________________________________ n°_____, C.A.P.: ______, consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del d.p.r. n. 445/2000

D I C H I A R A

di essere a conoscenza del fatto che le copie fotostatiche dei seguenti documenti sono conformi all’originale di cui è in possesso (elencare i documenti che si sono allegati in fotocopia):

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Il/La sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza dell’art. 75 del d.p.r. 445/2000, relativo alla decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato qualora la SdS Pratese, a seguito di controllo, verifichi la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione. 
Il sottoscritto, ai sensi del d. lgs 196/03 accorda il consenso affinché i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di obblighi di legge.

Data__________________________

Firma _____________________________