MODULO A  Schema esemplificativo di domanda
se per posta certificata: sdsareapratese@legalmail.it 

Al Direttore della SdS Area Pratese 

Il/la sottoscritto/a (cognome) __________________________________ (nome) __________________________
nato/a _________________________________il __________________ residente a ______________________
Via _________________________________________n. ____ C.A.P. ___________________ Prov. _________
C.F. _____________________________________________________________________________________
Tel. _______________________________________, e-mail ________________________________________ 
PEC ____________________________________________________________________________________

CHIEDE

di essere ammesso/a a partecipare alla selezione pubblica, per titoli ed eventuale colloquio o prova selettiva, per l’assunzione a tempo determinato, nel profilo di un Dirigente Contabile-Amministrativo per la direzione dell’Ufficio Risorse Umane e Finanziarie della Società della Salute Pratese pubblicata sul Bollettino Ufficiale della Regione Toscana. 
Ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del presidente della repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali in cui s’incorre in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi di quanto disposto dall’art. 76 del citato d.p.r. 445 del 28.12.2000, sotto la propria responsabilità: 

DICHIARA
 (barrare la casella interessata)

•	di essere in possesso della cittadinanza (1)……………………………………………………. OPPURE di essere in una delle condizioni di cui alla lettera a) del Paragrafo “Requisiti generali di ammissione” e precisamente (2)………………………………………………………………….;
•	di avere adeguata conoscenza della lingua italiana; 
•	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ………………………………………………… ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo (3)…………………………………..………………………………………………………………………………..;
•	di non aver riportato condanne penali che precludono l’accesso al pubblico impiego;
•	di aver riportato le seguenti condanne penali (4)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………….;
(specificare le condanne penali anche qualora sia intervenuta l’estinzione della pena o sia stato concesso il perdono giudiziale, la sospensione condizionale della pena o sia stato accordato il beneficio della non menzione nel certificato generale del casellario giudiziario);
•	di non essere collocato in quiescenza;
•	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali in corso (in caso contrario indicare i procedimenti penali in corso) …………………………………………………………………………..;
•	di essere in possesso del diploma di Laurea in …………………………………………………………..conseguito presso l’Università degli Studi di ………………………………………………………. in data ……………………., con voto …………………………………………., (barrare la casella che interessa) 
□ Vecchio Ordinamento; □ Specialistica; □ Magistrale;
•	di essere in possesso del requisito di cui al punto 2) del paragrafo Requisiti specifici di ammissione e di aver acquisito esperienza professionale, per almeno un quinquennio nel profilo:

DENOMINAZIONE 
AZ/ENTE 	DATA INIZIO ATTIVITA’ (gg/mm/aaaa)	DATA FINE ATTIVITA’ (gg/mm/aaaa)	AMBITO DI SVOLGIMENTO  E OGGETTO DELLE ATTIVITA’	

				

•	di aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni;
•	di non essere cessato dall’impiego presso una pubblica amministrazione per aver conseguito lo stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;
•	di trovarsi rispetto agli obblighi sul reclutamento militare nella seguente posizione: (barrare la casella che interessa) □ obbligo assolto; □ esonerato; □ esente;
•	di avere la necessità del seguente ausilio per lo svolgimento del colloquio (5)….…………………………………. e dei seguenti tempi aggiuntivi .................................................................................................;
•	indicare il numero dei figli ……………………………;
•	di essere in possesso dei seguenti titoli che conferiscono diritto a preferenza a parità di punteggio, ai sensi del D.P.R. 487/1994, art. 5 e successive modificazioni ed integrazioni ……………………………………………;
•	di aver preso visione e di accettare incondizionatamente tutte le informazioni, prescrizioni e condizioni contenute nel presente bando;
•	di essere consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, ovunque rilasciate nel contesto della presente domanda e nei documenti ad essa allegati, il dichiarante incorre nelle sanzioni penali richiamate dal D.P.R. 445/2000, e all’art. 496 del C.P., oltre alla decadenza dai benefici conseguenti il provvedimento emanato in base alle dichiarazioni non veritiere;
•	che le dichiarazioni rese sono documentabili;
•	di essere il titolare dell’indirizzo di Posta Elettronica Certificata dal quale è stata inviata la presente domanda ed i suoi allegati;
•	ai sensi del D. Lgs 196/03, di accordare il consenso affinché i propri dati, anche sensibili, possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di obblighi di legge.
Le comunicazioni relative alla presente selezione dovranno essere inviate all’indirizzo MAIL/PEC sopra indicato. Il sottoscritto si impegna a far conoscere le successive eventuali variazioni di recapito.
Si allegano:  	
a.	curriculum formativo e professionale in formato europeo, redatto su carta libera, datato e firmato;
b.	documenti e titoli, numerati progressivamente ritenuti idonei e pertinenti comprese le pubblicazioni a mezzo stampa, attinenti alla disciplina oggetto della selezione, di cui il candidato è autore o coautore da elencare nel Modulo B redatta ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000;
c.	fotocopia fronte retro non autenticata di un documento d’identità in corso di validità.

Luogo e data ……………………………….. 

F.to……………………………………………………………(6)

Note per la compilazione della domanda:
1) specificare se italiano o di quale altro Stato membro dell’Unione Europea;

2) non avere la cittadinanza di uno stato membro dell’U.E. ma di essere familiare in possesso di diritto soggiorno o di diritto soggiorno permanente, di cittadino di uno stato membro dell’U.E.; di essere cittadino di Paesi Terzi con permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo, di essere titolare dello status di rifugiato o di protezione sussidiaria
3) in caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste, indicarne i motivi;
4) in caso affermativo specificare le condanne riportate;
5) indicare l’ausilio necessario in relazione al proprio handicap, per sostenere il colloquio, cui ha diritto ai sensi dell’art. 20 della L. 05.02.1992, n. 104, ed allegare la documentazione sanitaria probante;
6) la firma in calce alla domanda non deve essere autenticata.