Allegato “A2”

Attestazione per utenze aggregate/condominiali

Bando per agevolazione tariffa idrica anno 2021
(Bonus Integrativo)

(con TIMBRO e FIRMA in calce dell’AMMINISTRATORE
o del rappresentante legale della SOCIETA’ TERZA ESATTRICE)

Al Comune di _______________________

Visto il Bando per il Bonus integrativo 2021, in relazione alla domanda presentata da:

Nome____________________ Cognome______________________, nato/a a ______________ Prov.______il___/___/___e residente a _______________in via/piazza _____________________ n. _________ Prov. ________CAP________

IL/LA SOTTOSCRITTO/A:

Nome_____________________________ Cognome___________________________________, nato/a a ________________________________ Prov.___________ Il ____ /____/____ nella sua qualità di (barrare la casella che interessa):

Amministratore del condominio:________________________________________________,

Persona delegata alla ripartizione consumi utenza: _________________________________, Società terza esattrice (rappresentante della ditta incaricata lettura dei consumi)
____________________________________________________________________________

ATTESTA:

che il codice dell’utenza aggregata/condominiale presso l’indirizzo di residenza del richiedente è il seguente |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ( codice Publiacqua di 12 cifre che inizia con 20000xxxxxxx oppure 25000xxxxxx)

che la spesa per consumo idrico presso il suddetto indirizzo di residenza sostenuta dal richiedente nell’anno 2020 ammonta a € _______________ ( N.B. l'agevolazione non potrà superare l'entità della spesa sostenuta per i consumi dell'anno 2020)

che, in caso di utenza idrica condominiale con più nuclei familiari aventi diritto al bonus, esso verrà suddiviso in quote unitarie per ciascun nucleo

CHIEDE:

l’accredito del Bonus in una delle seguenti modalità (barrare la casella corrispondente):

□	ASSEGNO al seguente indirizzo di residenza del richiedente:

via/piazza__________________________________n.______  Prov.________CAP________

□

□

IBAN richiedente: |_ |_ | _|_ | _|_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ | _|_ |_ | _| _|_ | _|_ |_ |_ | _| _|

DIRETTAMENTE IN BOLLETTA (IN CASO DI MOROSITA’)

Il/La sottoscritto/a dichiara di aver preso visione, presso gli Uffici e i canali della SdS e dei Comuni stessi (es. siti), dell’informativa sulla Tutela della Privacy ai sensi della normativa vigente, e autorizza il trattamento dei dati per il presente procedimento consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità.

Luogo	Data	/	/

Timbro e firma
dell’Amministratore/Delegato/Ditta incaricata Terza Esattrice

_____________________________________________________

La presente dichiarazione verrà verificata dall'ufficio ricevente, anche a campione.