Allegato “A1”

Domanda agevolazione tariffa idrica anno 2021
 (Bonus Integrativo)

Presentazione dal 24/05/2021 dalle ore 12.00 con scadenza 18/06/2021 alle ore 12.00

( Consapevole che la presente costituisce Dichiarazione Sostitutiva di certificazione o atto notorio ai sensi degli articoli 46,47 del DPR 445/2000)

       Al Comune di _______________________	                                             

Il sottoscritto/a   _____________________________________________                                                                                                               
nato/a il         /        /           
a                                                                                Provincia _______________              
Stato Estero ____________________                                                
e residente a                                         in via/piazza                                                    n. _____              C.A.P                    Codice Fiscale    _______________________________                                                                                                                                                           
Telefono  ___________________________    E-mail   _______________________________                                                                                                  

Visto il Regolamento dell’Autorità Idrica Toscana e successive modifiche a seguito emanazione Delibera Arera 165/2019/r/com e il relativo Bando pubblico per l’assegnazione di agevolazioni sulla tariffa di servizio idrico 2021 approvato con Deliberazione della Giunta Esecutiva della SdS Area Pratese n. …………….. 
CHIEDE
di accedere all'agevolazione tariffaria – anno 2021 – del servizio idrico (Bonus integrativo) relativamente alla fornitura di utenza Domestica Residente erogata presso l’abitazione del Comune di residenza al momento della presentazione della domanda.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali e della perdita del beneficio eventualmente ottenuto nel caso di false dichiarazioni, ai sensi degli articoli 75, 76 del DPR n. 445/2000:

DICHIARA
Di aver preso visione del Bando Pubblico per l’assegnazione del bonus integrativo – agevolazione tariffa idrica anno 2021, approvato con Deliberazione della Giunta esecutiva Sds Area Pratese n. 19 del 18/05/2021;
	1. di essere cittadino/a (contrassegnare una delle seguenti voci):
□ italiano/a o di un paese appartenente all’Unione Europea
□ extracomunitario/a regolarmente soggiornante sul territorio nazionale, titolare del permesso di soggiorno rilasciato dalla Questura di_____________il giorno______ /____ / ________con scadenza 
Il_____ /______ /________ (se scaduto, rinnovato in data____ /_____ /______con assicurata postale )
□ extracomunitario con permesso di soggiorno di lungo periodo oppure titolare di un permesso di soggiorno UE per soggiornanti di lungo periodo, oppure familiare di un cittadino italiano o di un cittadino di uno dei Paesi dell’Unione Europea e in possesso di un titolo di soggiorno.

a)	□ di aver già presentato la domanda nel 2020 per il consumo idrico 2019;

3.	□ di essere intestatario anche in condizioni di morosità di utenza di FORNITURA DOMESTICA RESIDENTE INDIVIDUALE idrica (fatturata direttamente da Publiacqua SpA) presso il proprio indirizzo di residenza e con il seguente codice utente, che non è variato rispetto al 01 Gennaio 2020: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ( codice Publiacqua di 12 cifre che inizia con 20000xxxxxxx oppure 25000xxxxxx);
4.	 □ di essere intestatario anche in condizioni di morosità di utenza di FORNITURA DOMESTICA RESIDENTE INDIVIDUALE idrica (fatturata direttamente da Publiacqua SpA) presso il proprio indirizzo di residenza e con il seguente codice utente, variato rispetto a quello avuto attivo nel 2020 oppure di nuova costituzione, come prima utenza attivata successivamente al 1 Gennaio 2020: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ( codice Publiacqua di 12 cifre che inizia con 20000xxxxxxx oppure 25000xxxxxx);
5.	□  di essere componente del nucleo ISEE, anche in condizioni di morosità, di FORNITURA DOMESTICA RESIDENTE INDIVIDUALE idrica (fatturata direttamente da Publiacqua SpA) presso il proprio indirizzo di residenza, con il seguente codice utente, che non è variato rispetto al 01 Gennaio 2020:
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ( codice Publiacqua di 12 cifre che inizia con 20000xxxxxxx oppure 25000xxxxxx) intestata a: 
     Cognome_____________________________________Nome:______________________
Codice Fiscale_________________________
6.	□  di essere componente del nucleo ISEE, anche in condizioni di morosità, di FORNITURA DOMESTICA RESIDENTE INDIVIDUALE idrica (fatturata direttamente da Publiacqua SpA) presso il proprio indirizzo di residenza, con il seguente codice utente, variato rispetto a quello avuto attivo nel 2020 oppure di nuova costituzione, come prima utenza attivata successivamente al 1 Gennaio 2020:
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ( codice Publiacqua di 12 cifre che inizia con 20000xxxxxxx oppure 25000xxxxxx) intestata a: 
     Cognome_____________________________________Nome:______________________
Codice Fiscale_________________________

a)	□ di disporre di FORNITURA DOMESTICA AGGREGATA/CONDOMINIALE anche in condizioni di morosità presso il proprio indirizzo di residenza e con il seguente codice utente, che non è variato rispetto al 01 Gennaio 2020
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ( codice Publiacqua di 12 cifre che inizia con 20000xxxxxxx oppure 25000xxxxxx) (attenzione in questo caso occorre far dichiarare su carta intestata all'amministratore o alla società terza esattrice, la spesa sostenuta dal richiedente per l'anno 2020, da utilizzare modello Allegato “A2”) intestato a:

Denominazione:  _____________________________________
Codice Fiscale:_________________________; 
e che la spesa sostenuta per il consumo idrico nell'anno 2020, ammonta a € ______________________	
b)	□ di disporre di FORNITURA DOMESTICA AGGREGATA/CONDOMINIALE anche in condizioni di morosità, presso il proprio indirizzo di residenza e con il seguente codice utente, variato rispetto a quello avuto attivo nel 2020 oppure di nuova costituzione, come prima utenza attivata successivamente al 1 Gennaio 2020:
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ( codice Publiacqua di 12 cifre che inizia con 20000xxxxxxx oppure 25000xxxxxx), intestato a:
Denominazione:  _____________________________________
Codice Fiscale:_________________________;
e che la spesa sostenuta per il consumo idrico nell'anno 2020, ammonta a € ______________________	
7	che il valore ISEE 2021 (ordinario o corrente) del proprio nucleo familiare, risultante da Attestazione ISEE in corso di validità, (contrassegnare una delle seguenti voci a, b o c):
a)	non è superiore a € 13.500,00 ed è pari ad € ______________________________;
b)	non è superiore a € 15,000,00 ed è pari ad € ____________________________ e nel nucleo è presente almeno un soggetto che a causa di particolari condizioni mediche, adeguatamente certificate, necessiti di un maggior utilizzo di acqua superiore di almeno il 30% al suo consumo storico, o delle medie dei consumi dell'utenza domestica;
c)	è compreso fra € 13.500,00 e € 20.000,00 ed è pari ad € ______________________ , che nel nucleo sono presenti fiscalmente almeno 4 figli a carico; 
DICHIARA inoltre
•	che il numero dei componenti il nucleo familiare ISEE è: ______________
•	che il numero dei componenti il nucleo familiare ISEE con disabilità è : ______________
ALLEGA 
•	fotocopia di documento di identità in corso di validità;
•	copia dell’ultima fattura, bollettino di pagamento o altra documentazione riferita all’utenza del servizio idrico di cui è titolare al momento della domanda (deve essere leggibile il codice dell’utenza individuale e, per le utenze aggregate/condominiali, il codice dell’utenza condominiale, a pena esclusione della domanda);
•	(solo in caso di utenza aggregata/condominiale) attestazione dell'amministratore di condominio, su propria carta intestata, della persona delegata o della società terza esattrice dei consumi circa l’ammontare della spesa per il consumo idrico sostenuta dal richiedente nel 2020 presso il proprio indirizzo di residenza e il codice dell’utenza aggregata (da utilizzare il modello Allegato “A2”, come dichiarazione compilata dall'amministratore e stampata su propria carta intestata)
•	solo in caso di maggior utilizzo di acqua per particolari condizioni mediche presentare relativa certificazione 
Il/La sottoscritto/a dichiara di aver preso visione dell’informativa presso gli Uffici Comunali e altri canali di diffusione (es. Siti dei Comuni stessi) sulla Tutela della Privacy ai sensi della normativa vigente e autorizza il trattamento dei dati per il presente procedimento

Luogo___________________data ___ /___/___/                       	(Firma)
							   ______________________________
SOTTOSCRIZIONE DELLA DOMANDA/DICHIARAZIONE

Luogo___________________data ___ /___/___/                       	(Firma)
							   ______________________________
N.B. Firmare sia la parte riferita alla tutela della privacy che quella riferita alla sottoscrizione della domanda/dichiarazione. 
Le domande non firmate o prive dei documenti allegati (vedi sopra) saranno escluse
•	la spesa idrica lorda verrà decurtata del Bonus Idrico Nazionale calcolato
MODALITA' DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA 
Comune di Prato, da inoltrare con documenti allegati ESCLUSIVAMENTE 
tramite piattaforma on line collegandosi al sito del comune di Prato: www.comune.prato.it

Comune di Cantagallo - Via Giuseppe Verdi 24  Luicciana
Consegnando la domanda al Protocollo dell’ente  
Via Giuseppe Verdi 24  Luicciana
tramite mail: sociale@bisenzio.it (inviando la domanda compilata, firmata e con gli allegati); 
tramite posta certificata: comune.cantagallo@postacert.toscana.it  (inviando la domanda compilata, firmata e con gli allegati); 
tramite ap@ci (inviando la domanda compilata, firmata e con gli allegati);
Comune di Vaiano - Piazza del Comune 4 Vaiano
Consegnando la domanda al Protocollo dell’ente
Piazza del Comune 4 Vaiano
tramite mail: sociale@bisenzio.it (inviando la domanda compilata, firmata e con gli allegati); 
tramite posta certificata: comune.vaiano@postacert.toscana.it  (inviando la domanda compilata, firmata e con gli allegati); 
tramite ap@ci (inviando la domanda compilata, firmata e con gli allegati);
Comune di Vernio - Piazza del Comune 20 San Quirico di Vernio
Consegnando la domanda al Protocollo dell’ente 
Piazza del Comune 20, San Quirico di Vernio 
tramite mail: sociale@bisenzio.it (inviando la domanda compilata, firmata e con gli allegati); 
tramite posta certificata: comune.vernio@postacert.toscana.it  (inviando la domanda compilata, firmata e con gli allegati); 
tramite ap@ci (inviando la domanda compilata, firmata e con gli allegati);

Comune di Carmignano – Piazza Matteotti 1 Carmignano
tramite mail: sociale@comune.carmignano.po.it (inviando domanda compilata, firmata e con gli allegati); 
tramite posta certificata: comune.carmignano@postacert.toscana.it  (inviando la domanda compilata, firmata e con gli allegati); 
tramite ap@ci (inviando la domanda compilata, firmata e con gli allegati);
tramite prenotazione diretta al protocollo dell’Ente con prenotazione obbligatoria di appuntamento all’indirizzo: https://www.comune.carmignano.po.it/pagina2594_prenota-appuntamento.html 

Comune di Poggio a Caiano - Via Cancellieri 4  Poggio a Caiano
tramite mail: protocollo@comune.poggio-a-caiano.po.it
tramite posta certificata: comune.poggioacaiano@postacert.toscana.it (inviando la domanda compilata, firmata e con gli allegati); 

Comune di Montemurlo –Piazza Don Milani 2 presso Villa Giamari
tramite appuntamento nei giorni di mercoledì dalle ore 15.00 alle ore 17.00 e venerdì dalle 9.00 alle 13.00 telefonando  al  0574-558571/558556 lunedì dalle ore 15.00 alle 17.00 e giovedì dalle 9.00 alle 13.00
tramite mail: protocollo@comune.montemurlo.po.it, specificando nell’oggetto “bando idrico integrativo 2021” (inviando la domanda compilata, firmata e con gli allegati);