Allegato C)  al Provvedimento del Direttore SdS n. 82 del 9.06.2020

Dichiarazione sostitutiva ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000 attestante il possesso di tutti i requisiti di partecipazione all’Avviso

Alla Società della Salute Area Pratese

MANIFESTAZIONE D'INTERESSE 
alla coprogettazione e alla stesura di un progetto
a valere sull'Avviso Regionale per i SERVIZI DI ACCOMPAGNAMENTO AL LAVORO PER PERSONE DISABILI E SOGGETTI VULNERABILI – SECONDA EDIZIONE

Il/La sottoscritto/a ____________________________________ nato/a a____________________(__) il ___ /___/____/ C.F.____________________________ residente in _____________ (cap _____) Via ___________________________ n.________ in qualità di legale rappresentante di  _______________________________________________________________ avente sede legale in _________________________ (cap _____) Via ________________________________________________ ____________ n.________ C.F./P.IVA ___________________________________________ Tel.______________,  e-mail ___________________  PEC _________________ avente la seguente forma giuridica: _______________________________________________________________
CHIEDE
di partecipare all'attività di co-progettazione finalizzata alla presentazione in ATS con altri soggetti di un progetto a valere sull'Avviso Regionale per i SERVIZI DI ACCOMPAGNAMENTO AL LAVORO PER PERSONE DISABILI E SOGGETTI VULNERABILI – SECONDA EDIZIONE, in qualità di soggetto partner

barrare la casella che interessa

 |_| soggetto partner singolo                  |_| soggetto capofila di costituendo raggruppamento

 |_| consorzio

Se partner di costituendo raggruppamento  indicare i soggetti con i quali intende associarsi per la presentazione della proposta progettuale alla Società della Salute Pratese

DENOMINAZIONE CAPOFILA		
DENOMINAZIONE ASSOCIATA		
DENOMINAZIONE ASSOCIATA		
DENOMINAZIONE ASSOCIATA		

Se consorzio indicare i soggetti consorziati esecutori 

DENOMINAZIONE consorziata 1		
DENOMINAZIONE consorziata 2		
DENOMINAZIONE consorziata 3		
…..		

 A tal fine, ai sensi del DPR 445/2000 artt. 46 e 47 consapevole degli effetti penali per dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi ai sensi dell'articolo 76 del citato DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità. 
Dichiara di non trovarsi 
a)	in procedimenti pendenti per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 3, della legge n. 1423/1956 e s.m.i. o di una o più cause ostative previste dall'art. 10, della legge n. 575/1965 e s.m.i;
b)	in una delle cause di decadenza, divieto o sospensione di cui all’art. 67 del D. Lgs. 6 settembre 2011 n. 159 e dei tentativi di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 4, del D.Lgs. 8 agosto 1994, n. 490;
c)	in sentenze di condanna passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e determinano l’incapacità a contrattare con la PA, o condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18.
d)	in violazioni del divieto di intestazione fiduciaria posto dall'art. 17, della legge del 19 marzo 1990, n. 55;
e)	in violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito;
f)	in gravi negligenze o malafede nell'esecuzione di prestazioni professionali derivanti da procedure di gara finanziate con fondi comunitari e/o nazionali;
g)	in violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito;
h)	in sanzioni interdittive di cui all'art. 9, comma 2, lett. c), del d.lgs. n. 231/2001 e s.m.i., o di altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'art. 36-bis, comma 1, del d.l. 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248.
i)	in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo e in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione del proprio stato, ovvero di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e che tali circostanze non si sono verificate nell’ultimo quinquennio.

FIRMA 
del legale rappresentante o dei legali rappresentanti in caso di costituendo raggruppamento* 
*allegare documento/i di identità