ALLEGATO 1 (da compilare a cura degli operatori economici.)

MODELLO MANIFESTAZIONE D'INTERESSE PER L'ISCRIZIONE NELL'ELENCO DEGLI OPERATORI PER L'EROGAZIONE DI SERVIZI E PRESTAZIONI PER SOSTEGNO ALLA DOMICILIARITA'

POR Regione Toscana

FONDO SOCIALE EUROPEO 2014 – 2020

Asse B Inclusione Sociale e Lotta alla Povertà

Avviso regionale “Potenziamento dei servizi di continuità assistenziale –buoni servizio per

sostegno alla domiciliarità”

Progetto “PoD.aD. – Prato Demenze a Domicilio”

Il/La sottoscritto/a ____________________________________ nato/a a____________________ 

il ___ /___/____/ C.F.____________________________ residente in _____________ (cap _____) 

Via _________________________________________ n.________ in qualita di legale rappresentante 

di ______________________________________________________________________________

avente sede legale in ________________________________________ (cap___________________) 

Via _____________________________________________________________________ n. _____ 

C.F./P.IVA_______________________________________________________________________

Tel.______________________, e-mail ___________________________ PEC _________________

avente la seguente forma giuridica:

________________________________________________________________________________

in possesso di accreditamento n__________________ del____________________ conseguito presso 

________________________________________________________________________________

MANIFESTA INTERESSE PER l'iscrizione nell'elenco degli operatori per l'erogazione dei seguenti servizi e prestazioni per sostegno alla domiciliarità (selezionare la/le “Tipologia/e d’intervento” che ci si candida ad erogare).
  In caso di raggruppamento temporaneo specificare:
 come mandatario
 come mandante

Tipologia di intervento	Operatori	Tipologia di prestazione	

 Servizi domiciliari professionali

OSA/OSS	Interventi di supporto e monitoraggio attività di base di igiene, prevenzione cadute, informazione caregiver, presenza di supporto per permettere al caregiver la partecipazione ad interventi di supporto e/o formazione esterni al domicilio	
	
PSIC	Analisi iniziale a domicilio svolta dallo psicologo esperto in geriatria per definizione del Progetto Educativo e restituzione alla famiglia	

Educatore Prof.le/ Animatore	Formazione del caregiver e dell’ambiente socio-familiare, in base al Progetto Educativo, all’utilizzazione della metodologia di stimolazione cognitiva ed occupazionale. Stimolazione cognitiva ed occupazionale del paziente mediante intervento diretto di un educatore/animatore. Stimolazione cognitiva ed occupazionale prolungata “di mantenimento” del paziente mediante l’intervento del caregiver	

FKT	Interventi del fisioterapista per il mantenimento funzionale dell'assistito e per il trasferimento di competenze al caregiver per dare continuità alla attività per conseguire gli obiettivi stabiliti	

PSIC	Intervento di psico educazione al caregiver, monitoraggio e revisione del Progetto educativo da parte dello Psicologo e restituzione alla famiglia. Attività di formazione e sostegno all'Educatore/Animatore sul caso specifico	

Servizio  di trasporto

       
Servizi extra-domiciliari

PSIC/NEUROPSIC
	Interventi	di	stimolazione	neurocognitiva	/	riabilitazione neuropsicologica - gruppo chiuso di 2-8 persone	
	
FKT	Interventi di fisioterapista per AFA a gruppi chiusi di 2-10 persone
( demenza lieve )	
	
FKT	Interventi di fisioterapista per AFA a gruppi chiusi di 2-10 persone
( demenza moderata )	

PSIC	Supporto psicologico alla famiglia – costituito da un gruppo chiuso (2- 10 persone)	

Servizio di trasporto

	
      
Servizi semi- residenziali	
Centro Diurno
	Centro diurno (frequenza giornaliera a mezza/intera giornata) per demenza lieve	
	
Centro Diurno
	Centro diurno (frequenza giornaliera a mezza/intera giornata) per demenza moderata	

Servizio di trasporto

Caffè Alzheimer	    
       
Servizio di trasporto

Atelier Alzheimer	     
      
Servizio di trasporto

Musei per l’Alzheimer	      
      
Servizio di trasporto

Servizio di Trasporto			

e a tal fine DICHIARA E INFORMA CHE

·	l'impresa / ente svolge attività di:

·	il personale che si intende utilizzare nelle attività progettuali risulta in possesso delle qualifiche richieste dalla normativa vigente per il corretto svolgimento del/dei servizio/i indicati

·	l’esperienza acquisita nella materia di cui al presente Avviso è la seguente:

	

Altre informazioni che si ritiene utile fornire al fine della valutazione della manifestazione d'interesse (max 1 pagina) :

	

DICHIARA inoltre

•	di essere accreditato, per i servizi e le prestazioni per le quali manifesta interesse per l’iscrizione nell’elenco, secondo il disposto della LRT 82/2009 e del successivo regolamento di attuazione nr. 29/R del 3 marzo 2010;

•	 (per gli operatori che si candidano per uno o più degli “Altri servizi extra domiciliari” ): di rispettare quanto disposto dalla LRT 82/2009 per gli “Altri servizi alla persona”, oltre alla Delibera regionale n. 224/2018 ;

•	(per gli operatori che si candidano per i servizi extra domiciliari ) di rispettare quanto disposto dalla LRT 82/2009 per gli “Altri servizi alla persona”, oltre ai requisiti per l'AFA di cui alla normativa di settore ed alle disposizioni in materia;

•	di aver letto l'Avviso per manifestazione d'interesse e l'Avviso regionale “Sostegno alla domiciliarità per persone con limitazione dell'autonomia” (Decreto regionale n. 11439/2019)  e di accettare quanto in essi previsto;

•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003 che i dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichia-razione viene resa;

•	 di non incorrere in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80 del d.lgs. n. 50/2016;

SI IMPEGNA

a comunicare tempestivamente ogni variazione relativa alla titolarità, alla denominazione o ragione sociale, alla rappresentanza, all'indirizzo della sede ed ogni altra rilevante variazione dei dati e/o requisiti richiesti

(luogo e data) _____________________

(firma del legale rappresentante)

__________________________

N.B. Allegare copia del documento di riconoscimento del sottoscrittore, in corso di validità.