Allegato B  - modello istanza

MITTENTE
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Spett.le
Società della Salute Pratese
Piazza del Comune 2
59100 Prato (PO)
Pec: sdsareapratese@legalmail.it

Avviso  d’indagine di mercato finalizzata all’individuazione delle ditte da invitare alla procedura negoziata ai sensi dell’art. 36, comma 2, lett. b), del d. lgs. 50/2016,  per l’affidamento del “Progetto Caffè Alzheimer e Atelier Alzheimer sul territorio della SdS Area Pratese”

Il Progetto si propone  l'attivazione nel territorio della SdS Area Pratese di un Alzheimer Caffè e di un Atelier Alzheimer con lo scopo di :
-sostenere e valorizzare le relazioni familiari e amicali;
- sostenere il processo di accettazione e di adattamento alla malattia;
- favorire e mantenere l'inclusione e la partecipazione sociale delle persone malate e dei loro familiari;
- integrare la rete dei servizi con “luoghi di care” rivolti ad una fascia di popolazione al momento non supportata;
-rispondere ai bisogni di una malattia che è “della famiglia” in ogni fase della malattia; 

NELL’AMBITO DEL TERRITRIO DELLA SOCIETA’ DELLA SALUTE DELLA
Pratese  – PERIODO 12 MESI

Il sottoscritto…………...……………………………………………………………………………….
nato il……………..……..……………. . a …………………………:………………………………… 
CF………………………………………….  in qualità di …………………………………………….
…………………………...……..della Ditta……………………………………………………………
con sede legale in ……………….………. via ……………………………………………………….....
n°……………….telefono…………………………………………. fax………………………………
indirizzo e mail  ………………………………………………………………………………….……
indirizzo posta elettronica certificata (obbligatorio)……………………………………………………
Codice Fiscale   

Partita Iva 

Natura giuridica dell’impresa:  …………………………………………………………………………
Oggetto sociale
dell’impresa:……………….……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Codice attività ……………….   .capitale sociale ………………………………………………………

C H I E D E
di essere invitato alla procedura negoziata, ai sensi dell’art. 36, comma 2, lett. b) del D. Lgs. 50/2016
per l’affidamento del  “Progetto Caffè Alzheimer e Atelier Alzheimer sul territorio della SdS Area Pratese”

D I C H I A R A
- che non sussistono cause di esclusione di cui all’art. 80 del D. Lgs. 50/2016 espressamente riferite al legale rappresentante della Ditta e a tutti gli amministratori minuti di potere di rappresentanza;

a)	di possedere i requisiti di idoneità professionale, i requisiti di ordine economico-finanziario e  tecnico- organizzativi previsti nell’avviso;
b)	di aver preso visione e accettato integralmente, senza obiezioni o riserve, di tutte le condizioni incluse nell’avviso di indagine e nel capitolato allegato;
c)	di partecipare in qualità di:
      (barrare la casella di interesse)

□ imprenditore individuale, anche artigiano, e le società, anche cooperative: art. 45, comma 2, lettera a) D. Lgs. 50/2016:

□  consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro: art. 45, comma 2, lettera b) D. Lgs. 50/2016 per conto della/e seguente/i consorziata/e______________________________________________________________:

□  consorzio tra imprese artigiane: art. 45, comma 2, lettera b) D. Lgs. 50/2016 per conto della/e seguente/consorziata/e___________________________________________________________; 

□ consorzio stabile: art. 45, comma 2, lettera c) D. Lgs. 50/2016 per conto della/e seguente/i consorziata/e (specificare le categorie e le % di esecuzione della prestazione)
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________:

□  raggruppamento temporaneo di concorrenti, costituiti dai soggetti di cui alle lettere a), b) e c) dell’art. 45, comma 2, del D. Lgs. 50/2016: art. 45, comma 2, lettera d) D. Lgs. 50/2016:

□ consorzio ordinario di concorrenti di cui all’art. 2602 del C.C. costituiti dai soggetti di cui alle lettere a), b) e c) dell’art. 45, comma 2, del D. Lgs. 50/2016, anche in forma di società, ai sensi dell’art. 2615-ter del C.C.: art. 45, comma 2, lettera e):

□ aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete: art. 45, comma 2, lettera f) D. Lgs. 50/2016:

□ soggetto che ha stipulato contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE): art. 45, comma 2, lettera g) D. Lgs. 50/2016:

□ operatore economico stabilito in altro Stato membro: art. 45, comma 1, D. Lgs. 50/2016 avente la seguente natura giuridica: __________________________________ sulla base della seguente legislazione vigente nello Stato di provenienza:
_________________________________________________________ :

Si rammenta che in caso di Consorzio fra Società cooperative di produzione e lavoro (art.45; comma 2, lett.b)), Consorzio fra imprese artigiane (art.45; comma 2, lett.c)), Consorzio stabile (art.45; comma 2, lett.c)), Raggruppamento temporaneo di concorrenti (art.45; comma 2, lett.d)), Consorzio ordinario di concorrenti di cui all’art. 2062 del C.C. (art.45; comma 2, lett.e)), aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete, ex art 34, comma 1 lett. E-bis) soggetti che abbiano stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) (art. 45, comma 2, lett. g)), l’assenza dei “Motivi di esclusione” di cui all’art. 8 del D.Lgs 50/2016 devono essere dichiarati e comprovati da parte di ciascun soggetto facente parte il consorzio o il raggruppamento temporaneo.

Ulteriori specifiche in merito alla ripartizione dei requisisti verranno comunicatein sede di gara.

_________________lì________________

			IL LEGALE RAPPRESENTANTE 

                                                                                              _____________________________

Ai sensi dell’art. 38, D.PR. 445del 28/12/2000 la dichiarazione è inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente.
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati per tale scopo nel rispetto della normativa citata.

Provvedimento del Direttore n. 34 del 23.10.2018

PUBBLICAZIONE

Ai sensi della L.241/90 e dello statuto consortile e per pubblicità notizia, copia del presente provvedimento viene pubblicato all’Albo Pretorio del Consorzio il …………. e vi rimarrà per 15 giorni consecutivi.

                                              Il DIRETTORE della SdS Area Pratese
                                                                                    Dott. ssa Lorena Paganelli

 CERTIFICATO DI PUBBLICAZIONE

Pubblicato all’Albo dal ______________________ al _______________________ 

                                              Il DIRETTORE della SdS Area Pratese
                                                                              Dott. ssa Lorena Paganelli

Per copia conforme all’originale in carta libera per uso amministrativo.

Prato, …………………

L’Ufficio di Segreteria