Domanda per l'assegnazione di rimborsi economici sulla tariffa idrica – anno 2017 . Modello A - UTENZA SINGOLA

Al Comune di residenza:

Io sottoscritto/a   	:

nato/a a  	Provincia  	

il  	|_ 	|_ 	|

residente a  	Provincia  	

in via/piazza 	

n.  	C.A.P. 	

Codice Fiscale  |_   |_   | 	| 	|_   |_   | 	| 	|_   |_   | 	| 	|_   |_   | 	| 	|

Intestatario/a  dell’utenza  idrica  (codice  Publiacqua di n. 12 cifre – esempio
200000121412)  	
Telefono 	 	E-mail  	

Cittadinanza:
□	italiana o di un paese appartenente all’Unione Europea
oppure
□	non comunitaria o apolide, in possesso di titolo di soggiorno in corso di validità di durata non inferiore ad un anno - (allegare copia)
in riferimento al Regolamento n. 5/2016 dell’Autorità Idrica Toscana e al relativo Bando pubblico per l’assegnazione di rimborsi economici sulla tariffa di servizio idrico, e consapevole delle sanzioni penali e della perdita del beneficio eventualmente ottenuto nel caso di false dichiarazioni (ai sensi degli art. 46, 47, 76 del DPR 28/12/2000, n. 445)

Dichiaro (segnare una delle due caselle):
□	A. che l’indicatore ISEE del proprio nucleo familiare non è superiore € 12.500,00;
□	B. che l’indicatore ISEE del proprio nucleo familiare non è superiore a € 15.000,00 e nel nucleo è presente almeno un soggetto che a causa di particolari condizioni mediche, adeguatamente certificate, necessita di un utilizzo d’acqua superiore almeno del 30 % al suo consumo storico o della media dei consumi dell’utenza domestica.
Pertanto il sottoscritto conferma di trovarsi nelle condizioni indicate alla lettera  	

Dichiaro inoltre:

•

-	(obbligo di compilazione nel caso di indicatore ISEE uguale a zero) – una sola scelta - che il proprio nucleo familiare è in carico ai Servizi Sociali del Comune di residenza;

oppure che le fonti di sostentamento sono fornite da (indicare nome, cognome e codice fiscale di chi presta l’eventuale aiuto economico)
 	, e che consistono in (indicare quantità in euro e modalità/finalità dell’aiuto):

-  che il proprio nucleo familiare  non è intestatario dei seguenti beni:

·	auto e/o motocicli di qualsiasi cilindrata immatricolati nell'anno in corso;

·	auto di cilindrata superiore a 2.000 cc eccetto i mezzi utilizzati come dimora abituale del nucleo (es. camper e roulotte) e per attività di lavoro;
-		motocicli di cilindrata superiore a 500 cc in libera disponibilità e circolante (no fermo amministrativo e/o sequestro);
-	proprietà immobiliari possedute al 100% in Italia e/o all'estero ad eccezione della casa di abitazione.
- (per i soli utenti NON PUBLIACQUA) che il proprio consumo per l'anno 2016 ammonta indicativamente ad €  	
Allego
-	fotocopia documento di identità valido;
-	fotocopia di titolo di soggiorno valido (nel caso di cittadino/a non comunitario/a);
-	ricevuta presentazione DSU e/o copia attestazione ISEE
-	certificazione medica relativa alla suddetta condizione B (nel caso di soggetto che necessiti di un superiore  utilizzo d’acqua);

Il/La sottoscritto/a è a conoscenza che la presente domanda ha validità un anno e che per mantenere le agevolazioni in oggetto per l’anno successivo dovrà presentare una nuova istanza nei termini indicati nel Regolamento. Dichiaro infine di aver preso visione del relativo bando.

INFORMATIVA  SULLA PRIVACY – Io sottoscritto/a autorizzo il trattamento dei dati da parte del Comune competente per la gestione del procedimento di erogazione del rimborso, secondo quanto previsto dalla normativa vigente (Codice in materia di dati personali - D.Lgs n.196/2003).

Luogo e data 	

(firma leggibile del/della dichiarante)

N.B. Le domande non firmate o prive dei documenti allegati (vedi sopra) saranno escluse

Da riconsegnare entro il 01/09/2017 in una delle seguenti modalità:
- a mano all’Ufficio Protocollo del proprio comune di residenza:
* Comune di Prato – Piazza del Pesce , 9
* Comune Vaiano - Piazza del Comune, 4
* Comune di Carmignano - Piazza Matteotti, 1 -
* Comune di Vernio – Piazza del Comune, 20 -
* Comune Poggio a Caiano – Via Cancellieri, 4
* Comune di Cantagallo – Via G. Verdi, 24 –
* Comune di Montemurlo – Via Montalese, 872 -Fornacelle

- spedizione con raccomandata A.R. (farà fede il timbro postale) indirizzata agli uffici protocollo dei comuni agli indirizzi sopra riportati, in base alla residenza dei/lle cittadini/e che presentano domanda;

- solo se il richiedente è in possesso di un proprio indirizzo di posta elettronica certificata, invio all’indirizzo PEC del proprio Comune di residenza:
Prato:  comune.prato@postacert.toscana.it Vaiano: comune.vaiano@postacert.toscana.it Carmignano: comune.carmignano@postacert.toscana.it Vernio: comune.vernio@postacert.toscana.it
Poggio a Caiano:  comune.poggioacaiano@postacert.toscana.it
Cantagallo:  comune.cantagallo@postacert.toscana.it
Montemurlo:  comune.montemurlo@postacert.toscana.it
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per  la compilazione della domanda, solo per i residenti del comune di Prato, sarà possibile rivolgersi presso lo sportello di facilitazione Spac ( sportello pratiche amministrative) del Servizio Sociale e Rapporti con S.D.S. in Via Roma, 101 aperto nei seguenti orari: lunedì e giovedì dalle
15,00 alle 17,00 e martedì. mercoledì e venerdì dalle 9,00 alle 13,00.