Domanda per l'assegnazione di rimborsi economici sulla tariffa idrica – anno 2017
Modello B - UTENZA CONDOMINIALE

Al Comune di residenza:
Io sottoscritto/a    	

nato/a a  	Provincia  	

il  	| 	| 	

residente a  		Provincia  		 in	via/piazza 			 C.A.P. 		
Codice Fiscale  |_  |_  |    |   |_  |_  |    |   |_  |_  |    |   |_  |_  |    |   |

n.	 	

Intestatario/adell’utenza  idrica  (codice Publiacqua di n. 12 cifre – esempio
200000141214 )                                        
Telefono 	E-mail  	 Cittadinanza:
□	italiana o di un paese appartenente all’Unione Europea
oppure
□	non comunitaria o apolide, in possesso di titolo di soggiorno in corso di validità di durata non inferiore ad un anno (allegare copia)
in riferimento al Regolamento n.5/2016 dell’Autorità Idrica Toscana e al relativo Bando pubblico per l’assegnazione di rimborsi economici sulla tariffa di servizio idrico, e consapevole delle sanzioni penali e della perdita del beneficio eventualmente ottenuto nel caso di false dichiarazioni (ai sensi degli art. 46, 47, 76 del DPR 28/12/2000, n. 445)

Dichiaro (segnare una delle due caselle):
□	A. che l’indicatore ISEE del proprio nucleo familiare non è superiore € 12.500,00;
□	B. che l’indicatore ISEE del proprio nucleo familiare non è superiore a € 15.000,00 e nel nucleo è presente almeno un soggetto che a causa di particolari condizioni mediche, adeguatamente certificate, necessita di un utilizzo d’acqua superiore almeno del 30 % al suo consumo storico o della media dei consumi dell’utenza domestica.
Pertanto il sottoscritto conferma di trovarsi nelle condizioni indicate alla lettera

Dichiaro inoltre:
- (obbligo di compilazione nel caso di indicatore ISEE uguale a zero) – una sola scelta - a) che il proprio nucleo familiare è in carico ai Servizi Sociali del Comune di residenza;
b) oppure che le fonti di sostentamento sono fornite da (indicare nome, cognome e codice fiscale di chi presta l’eventuale aiuto economico)
 	, e che consistono in (indicare quantità in euro e modalità/finalità dell’aiuto):

-  che il proprio nucleo familiare non è intestatario dei seguenti beni:

·	auto e/o motocicli di qualsiasi cilindrata immatricolati nell'anno in corso;

·	auto di cilindrata superiore a 2.000 cc eccetto i mezzi utilizzati come dimora abituale del nucleo (es. camper e roulotte) e per attività di lavoro;

·	motocicli di cilindrata superiore a 500 cc in libera disponibilità e circolante (no fermo amministrativo e/o sequestro);

·	proprietà immobiliari possedute al 100% in Italia e/o all'estero ad eccezione della casa di abitazione.
Allego
-	fotocopia documento di indentità valido;
-	fotocopia di titolo di soggiorno valido (nel caso di cittadino/a non comunitario/a);
-	ricevuta presentazione DSU e/o copia attestazione ISEE
-	certificazione medica relativa alla suddetta condizione B (nel caso di soggetto che necessiti di un superiore  utilizzo d’acqua);

Il/la sottoscritto/a è a conoscenza che la presente domanda ha validità un anno e che per mantenere le agevolazioni in oggetto per l’anno successivo dovrà presentare una nuova istanza nei termini indicati nel Regolamento. Dichiaro infine di aver preso visione del relativo bando.

INFORMATIVA SULLA PRIVACY – Io sottoscritto/a autorizzo il trattamento dei dati da parte del Comune competente per la gestione del procedimento di erogazione del rimborso, secondo quanto previsto dalla normativa vigente  (Codice in materia di dati personali - D.Lgs n.196/2003).

Luogo e data

(firma leggibile del/della dichiarante)

N.B. Le domande non firmate o prive dei documenti allegati (vedi sopra) saranno escluse

In	relazione	all’istanza	sul	retro	presentata	da	parte	del/la
Sig./Sig.ra 	,
Io	sottoscritto 	,	telefono	n.

nella sua qualità di (1)

□	Amministratore
□	Delegato
□	Legale rappresentante della ditta  	, esattrice dei consumi idrici interni dell’utenza cod.  		, intestata
a 	  	, situata in Via
 	,
n. 	, nel Comune di  	. Visto il Regolamento attuativo tariffe idriche per utenze deboli

*   Dichiaro   che   la   spesa   per   l'anno   2016   sostenuta   dal   richiedente   il   bonus   ammonta   ad   €

* Dichiaro di impegnarmi, sotto la mia responsabilità, affinché il beneficio tariffario, che verrà riconosciuto all’utente richiedente  Sig/Sig.ra                                       , sia detratto dall’importo dovuto dall’interessato/a per i consumi idrici e che risulterà specificato nelle bollette condominiali emesse da Publiacqua. Nel caso in cui, nell’utenza idrica condominiale siano presenti più nuclei familiari aventi diritto alle agevolazioni in argomento, io sottoscritto/a mi impegno a suddividere il beneficio tariffario in altrettante quote unitarie da portare in detrazione dall’importo dovuto per i consumi idrici, ad ognuno dei nuclei familiari interessati secondo i diritti propri di ogni utente beneficiario.

-	fotocopia documento di identità valido;

Allego

INFORMATIVA SULLA PRIVACY – Io sottoscritto/a autorizzo il trattamento dei dati da parte del Comune competente per la gestione del procedimento di erogazione del rimborso, secondo quanto previsto dalla normativa vigente  (Codice in materia di dati personali - D.Lgs n.196/2003).

Luogo e data

(firma leggibile del/della dichiarante)

N.B. Le domande non firmate o prive dei documenti allegati (vedi sopra) saranno escluse

Da riconsegnare entro il 01/09/2017 in una delle seguenti modalità:
- a mano all’Ufficio Protocollo del proprio comune di residenza:
* Comune di Prato – Piazza del Pesce , 9

* Comune Vaiano - Piazza del Comune, 4 ;

* Comune di Carmignano - Piazza Matteotti, 1

* Comune di Vernio – Piazza del Comune, 20

* Comune Poggio a Caiano – Via Cancellieri, 4 -

* Comune di Cantagallo – Via G. Verdi, 24 -

* Comune di Montemurlo – Via Montalese, 872 -Fornacelle

- spedizione con raccomandata A.R. (farà fede il timbro postale) indirizzata agli uffici protocollo dei comuni agli indirizzi sopra riportati, in base alla residenza dei/lle cittadini/e che presentano domanda;

- solo se il richiedente è in possesso di un proprio indirizzo di posta elettronica certificata, invio all’indirizzo PEC del proprio Comune di residenza:
Prato:  comune.prato@postacert.toscana.it Vaiano: comune.vaiano@postacert.toscana.it Carmignano: comune.carmignano@postacert.toscana.it Vernio: comune.vernio@postacert.toscana.it
Poggio a Caiano:  comune.poggioacaiano@postacert.toscana.it
Cantagallo:  comune.cantagallo@postacert.toscana.it
Montemurlo:  comune.montemurlo@postacert.toscana.it

per  la compilazione della domanda, solo per i residenti del comune di Prato, sarà possibile rivolgersi presso lo sportello di facilitazione Spac ( sportello pratiche amministrative) del Servizio Sociale e Rapporti con S.D.S. in Via Roma, 101 aperto nei seguenti orari: lunedì e giovedì dalle
15,00 alle 17,00 e martedì. mercoledì e venerdì dalle 9,00 alle 13,00